File your Complaint(उजुरी पेश गर्नुहोस्)

Your Name(तपाइको पुरा नाम)*

Mobile or Phone number (फोन वा मोबाइल नम्बर)

Sex (लिंग):
MaleFemaleOthers

Age (उमेर):

Email address (उपलब्ध भए ईमेल ठेगाना दिनुहोला):

Place for filing the complaint (गुनासो दर्ता गरेको स्थान)*

Description of the complaint (गुनासोको विवरण)

1. Who were involved? Against whom is the complaint? The person (or persons) the complaint/incident is about ( को-को संलग्न थिए ? यो गुनासो कसको विरुद्व हो ? यो गुनासो व्यक्ति (व्यक्तिहरू) वा घटना सम्बन्धि हो? )

2. What happened? Or what do you suspect has happened? (के भएको थियो? अथवा यहाँलाई के भएको शंका लागेको छ? )*

3.Where did the incident happen ( Mention District, Municipality, Ward, Location)? (घटना कहाँ भएको थियो, जिल्ला, पालिका, वार्ड नं र स्थान खुलाउनुहोला )

4. When or during what period did the incident occur? (घटना कहिले वा कुन अवधीमा भएको थियो ?)

5. If you need support, please let us know how we can help you? (यहाँलाई केही सहयोग चाहिन्छ भने हामीले यहाँलाई कसरी सहयोग गर्न सक्छौ ?)

6. How did you find out about the incident? Who else knows about the incident? How long have you known about the incident? (यहाँलाई घटनाको बारे कसरी थाहा भयो? यो घटनाको बारेमा अरु कसलाई थाहा छ ? यो घटनाको बारे यहाँलाई थाहा भएको कति समय भयो ? )

7. Name of witnesses (if any) provide the names of witnesses and where they can be contacted, if known. (साक्षी कोहि थियो, साक्षीको नाम र सम्पर्क विवरण दिनुहोला)

8. State what kind of a response you expect from LI-BIRD and how you wish to see the matter resolved (यहाँले ली-बर्डबाट कस्तो कारवाहीको अपेक्षा राख्नुभएको छ ?)

9. Are you connected to our organization in some way? (के तपाइँ ली-बर्ड संस्थासंग प्रत्यक्ष वा अप्रत्यक्ष रुपमा आवद्ध हुनुहुन्छ? )

10.Description of the complaint (गुनासोको विवरण) [Please describe place, date, causes, what happened, who were involved and the consequences as detailed as possible (कृपया गुनासोको सम्बन्धमा कहाँ, कहिले, कस-कसको संलग्नता थियो र के-के भएको थियो र कस्ता परिणामहरु भन्ने बारेमा सकेसम्म सबै विवरण खुलाउने प्रयास गर्नु होला)] :

*Acceptance (मन्जुरी-नामा )

By submitting this complaint you accept LI-BIRD’s Complaint Handling Policy and Procedures by which the complaint will be processed. (यो गुनासो दर्ता गरेर यहाँले ली-बर्डको गुनासो दर्ता नीति तथा प्रक्रियामा रही गुनासोलाई अगाडी बढाउन स्वीकार गर्नुहुन्छ)

*Yes, I accept the process for the complaint mechanism.हो, म संस्थाको गुनासो सम्बन्धि नीति तथा प्रक्रिया बमोजिम यो गुनासो दर्ता गर्न राजि छु*.

Date(मिति):